應用生態系統理論於氣喘兒童之照護

臺大護理學研究所

曾于芬/高碧霞

前言

全球氣喘創議組織指出全球約有3憶人罹患氣喘疾病，是目前公認盛行率與花費最高的兒童健康問題。國內2003年針對北臺灣氣喘盛行率調查發現，6~8歲有12.2％兒童罹患氣喘，13~15歲有9.6％；2007年臺北市衛生局委託市立聯合醫院調查統計台北市國小一年級學童氣喘盛行率20.34％，2009年已高達20.74％。統計資料顯示，氣喘盛行率逐年增加，我們必須持續正視氣喘對兒童帶來的威脅與影響。綜合許多學者均指出，氣喘兒童持續受到氣喘症狀困擾及控制不佳的導因為：氣喘兒童及父母無意識到氣喘控制不佳及未選擇有效的治療、醫療照護人員未提供適當或一致的病人教育及自我管理教育、無持續依照健康照護人員指導的氣喘管理計畫、校園環境的限制、對規律使用藥物的遵從性低、缺法符合文化的指導教材等。

生態系統與氣喘照護之關聯

Bronfenbrenner 於1979年提出生態系統理論（Ecological System Theory），為生態學與人類發展的關聯性探究，將人類發展主要受環境影響做了更深層的理解與說明，深入分析環境及互動在兒童成長過程中扮演何等重要角色。高碧霞於2003年指出完善的氣喘健康管理須兼顧其生物面（生理性、藥理性處置）、心理面（發展、情緒及社會心理性處置）及社會面（家庭、學校及同儕）等三大因素，並發展出氣喘兒童之社會生態模式（social-ecological model），強調人與社會環境交互影響的一種動態模式，此模式包括了兒童的生物、行為、環境、醫療照護等因素，且影響家庭、學校、同儕等。國內外許多學者亦均指出氣喘兒童照護面向應將其家庭、學校、及醫療環境納入考量。

生態系統理論指出個人在生態環境中，生長發展過程是在學習更多不同及正確的概念，以促進個人於活動中可隨環境改變來做適當的調整，達到適應各種類似或複雜的階段，強調兒童的發展過程中受多重環境的影響，及兒童亦影響環境，環境依照與人的空間與社會距離分成五個層層系統，為微系統、中系統、外系統、大系統及時間系統。生態系統理論包含著上述學者們提出影響氣喘兒童照護的生態環境因素，因此，本文將運用Bronfenbrenner生態系統理論來探討環繞於氣喘兒童的生態環境，分析層層系統之間與氣喘兒童照護的關連性。

微系統（Microsystem）是指兒童面對面參與一個具體有形的場所，此場所為人們可以自然地面對面互動的地方，例如家庭、托兒所、遊樂場等，而兒童經驗與知覺到該場所之內所進行的活動、角色、人際關係這些因素，則組成了微系統的成分及建構元素。與氣喘兒童最直接相關的微系統包含其家庭、學校、及醫療院所，而與其中的家庭成員、住家環境、校園環境、學校護理人員、老師、同儕、學校體育活動及醫護人員間的活動、角色及人際關係則為組成微系統的成分及建構元素。

中系統（Mesosystem）是指兒童所參與的微系統之間的連結或互動，彼此間的互動影響著兒童的發展， Bronfenbrenner認為在微系統中為孩子建立支持性的連結，會使兒童有更大的發展，也就是說系統中層層關係的建立全賴與兒童生長密切的家庭關係為基礎，是幫助孩子在外在系統中適應良好的關鍵。高碧霞於2003年之「氣喘家庭照護措施對母親氣喘處置效能、生活品質與兒童健康狀態之影響」研究指出，母親在接受氣喘家庭照護措施之後，整體氣喘處置效能改善，尤其是針對肺功能監測的效能有顯著差異，兒童之發作頻率、喘鳴與呼吸困難也顯著降低。林美玲於2003年研究結果指出父母親協同用藥及父母與醫護人員的互動越好，氣喘孩童的醫療遵從性越高。誘發氣喘的危險因子包含環境因素，氣喘兒童的居家環境若是隱藏著塵螨、黴菌、蟑螂、貓狗的皮屑毛髮、及二手菸等，會加重氣喘兒童的症狀，而環境控制與維護則有賴每位家庭成員間的合作與協助。

以校園為基礎的氣喘管理亦是氣喘照護的重點，林口長庚兒童過敏氣喘中心於2003-2006年成立「學校氣喘學童個案管理」計劃，建立一套校園氣喘個案管理的工作指引，以學校為基礎來篩檢氣喘兒童，進行教師、學校護理人員、學生與家長的氣喘教育訓練，提供國民小學健康中心與學校衛生工作者作為參考使用，透過學校組織推動氣喘衛生教育與健康促進以提昇及促進氣喘兒童之健康行為，獲得良好的成效。Wilson於2009年以教育學校護理人員氣喘照護知識為出發點，由專科醫師給予氣喘教育指導、進行個案討論、協助發展健康政策、指導氣喘急救藥物使用、與學童之主要照顧者聯繫等，其執行成效明顯減少學童因氣喘造成的缺課，增進學校護理人員處理在校氣喘發作能力，減少學童臨時返家率而中斷父母親的工作。美國新澤西州兒童/成人氣喘組織（The Pediatric/Adult Asthma Coalition of New Jersey; PACNJ）推行之「氣喘友善學校」，教育學校全體人員，包含老師、行政人員、工務人員與同學，一同維護無氣喘誘發因子的環境，增進學校護理人員照護能力與品質，亦可增加同儕之間的互助能力，學習照護氣喘學童，減少氣喘兒童認為和其他同儕的不同，而影響其人際關係。

外系統（Exosystem）是指兒童未直接參與，但會產生間接性影響的環境，如家中經濟狀況、父母職業、延展家庭、社會網絡、傳媒、以及國家政策等，都是兒童未直接參與，卻會對兒童產生間接性影響的。氣喘為一種慢性呼吸道發炎疾病，需要長時間的治療及返診追蹤，家庭經濟必須是可負擔長期的醫療費用，而父母親的職業亦會間接影響氣喘兒童，若是父母皆為雙薪家長，則必須分配照護氣喘兒童之責任與職責，避免因工作忙碌而疏於照護，或是可尋求延展家庭的支持與協助，陳芬如於1995年指出父母教育程度、職業與氣喘兒童執行自我管理行為呈正相關。

現今社會網路及傳播媒體資訊發達，各式各樣的衛教教材琳瑯滿目，Demir、Ozsaker及Ilce於2008年指出有59種教材之信度及整體品質為中低標準，不適用於使用對象，使病人及家屬無法得知正確醫療訊息。D’Alessandro、Kingsley及Johnson-West於2001年收集89種網路兒童教學教材，指出這些教材平均識讀能力為12年級，並不適用於父母。Joseph等學者於1998年提出氣喘兒童症狀控制不佳原因之一即為缺法符合文化的指導教材，以協助學習自我管理。因此，網路資源、傳播媒體、及衛教教材之適用性及正確性影響著父母的照護觀念，進而間接影響氣喘兒童的照護品質。美國胸腔醫學會（American Lung Association）指出國家衛生政策可影響氣喘的罹病率及死亡率，如國內全民健康保險局自2001年11月起推動「氣喘醫療給付改善方案」後，各大醫療院所逐漸積極執行氣喘照護指導，其中平均急診次數自2001年的0.144次，至2004年已下降為0.113次，同期住院次數亦自0.069次下降為0.046次，呈現初步成效。

大系統（Macrosystem）包含廣泛的文化環境，如意識型態、信念、價值觀、習慣、社會期望及生活型態等，時間、空間與人的相互關係，形成不同型態的文化社會價值觀，致使個人、家庭、社區、民族及國家的不同。個人於照護氣喘兒童之經驗中，發現氣喘兒童父母常因不瞭解氣喘為呼吸道慢性發炎疾病，未知需長期藥物控制，害怕吸入型類固醇影響生長發育，受風俗文化影響而選擇中醫治療，導致氣喘兒童的治療療程中未按時使用藥物及定期返診追蹤。洪兆嘉等學者於2002年自北部某醫學中心針對氣喘兒童母親探討其用藥知識，調查結果顯示藥物知識答對率為51％，對藥物種類、作用、及副作用較不清楚。

時間系統（Chronosystem）是指人類發展在其生命歷程中，因時間因素而產生的效應或是發展中的關鍵階段，個人的人格特質與所處環境的互動，逐漸形成個人心智發展的特質、環境中事件、以及變遷的型態，在這樣的時間軌跡中刻畫下生長脈絡。氣喘兒童於不同的發展階段會有不同的任務，嬰幼兒及學齡前期的氣喘兒童之氣喘管理責任為其父母或主要照顧者，Buford於2004年指出氣喘管理責任的轉移最佳時期為學齡期，因學齡期氣喘兒童父母漸漸意識到孩子開始離開家庭步入社會，需學會自我管理，於此期父母會賦能孩子自我管理的能力與機會，且學齡期兒童為發展自我概念及自尊的關鍵期，研究發現此期氣喘之症狀認知及處理越好，其同儕、家庭及學校自尊較高。氣喘青少年除了需負責疾病自我管理責任外，將會碰到更多不同的問題，因此時期在生理、心理、認知、情緒及社會各方面的發展有很大的變化，加上面對同儕順從的壓力，為了避免感覺自己與眾不同，感受到活動受限、情緒低落、挫折、低自尊、與同儕互動減少，氣喘青少年會採取與同儕相同的生活方式，而忽視了氣喘管理，易於選擇從事不健康行為，如抽菸或醫療遵從性低。

總結

綜合上述文獻及個人照護經驗，每位兒童的生態環境發展循著時間軌跡在改變與成長，在充滿不同的環境刺激中，逐步的建立出與眾不同的生長過程與經驗。以生態系統理論進行評估與分析，可瞭解與氣喘兒童相關的生物環境，每個系統間彼此都有很重要的相互關聯性，父母的正確氣喘照護知識，會影響氣喘兒童的自我照顧行為及居家環境，學校老師、同儕、以及學校護理人員建立安全無氣喘誘發因子的校園環境，亦直接影響著氣喘兒童，而學校氣喘管理則由賴醫護人員將正確氣喘照護知識帶入校園。因此，氣喘管理計畫，除包含兒童自我管理責任外，應延伸到與家庭、學校及醫護人員等相關的人、事、物，提供完善氣喘照護品質，使氣喘症狀維持最佳控制。